解决三大难题 再造完美FTM阴茎

张盈帆 程辰 程开祥 刘蔡钺 周怡雯 麻荪香 刘阳

上海九院 整复外科 泌尿生殖整形专业组

对于女转男跨性别人群转性手术的核心就是阴茎再造术。目前全世界范围内最为流行的术式就是中国专家在上世纪80年代发明的以前臂皮瓣管卷管（tube-in-tube）的方式再造尿道和阴茎体，再通过游离移植吻合血管的方式转移至会阴部的经典术式。由于男性尿道和女性尿道天然长度的差异，阴茎再造术中最大的挑战就是重建会阴段和阴茎段的长段尿道，再造手术后70%以上的并发症都来源于尿道并发症，如尿瘘及尿道狭窄。尿道并发症本质上来源于两个问题，首先以管卷管皮瓣法造尿道，其尿道再造材料来源于皮肤组织，与天然尿道黏膜相比，皮肤上皮层薄而真皮层厚，由此产生的瘢痕相对较重，而愈合不良和瘢痕就是尿道狭窄容易发生的根本原因。其次，管卷管方式使皮瓣缝合口处张力增加，再加上卷管缝合的张力均会影响尿道吻合处的血液循环，血运不佳就会愈合不良，尿瘘也就必然出现，上述两个问题还会互为影响叠加，均会导致尿道并发症发生率高发，文献报道从20-70%不等，甚至很多再造阴茎10年以后还会出现尿道狭窄及尿瘘等并发症，因此尿道再造问题是阴茎再造的最大难题和挑战。

我们九院整复外科泌尿生殖性别整形团队经过多年的努力探索，终于完美解决了尿道再造这个难题。我们以患者自身切除本来要废弃的阴道粘膜预制来再造全长尿道，使尿道并发症率显著降低，近2年降到10%以下，而且术后配合尿道支架的使用，可以完全避免尿道术后最棘手的并发症尿道狭窄的发生，使我们的再造尿道达到世界领先水平。同时由于不需要再使用皮瓣卷曲缝合再造尿道，节省了至少3.5cm宽的皮瓣供区损失，减少了供区的瘢痕，而且避免了再造阴茎皮瓣包裹尿道皮瓣造成的阴茎外形臃肿，将原先的“管卷管”方式直接变成“卷单管”方式，不论从功能上还是外形上都获得了理想的效果。

一期手术子宫附件阴道切除，本身废弃的阴道粘膜卷管成尿道预制于大腿

废弃的阴道粘膜卷管成尿道预制于大腿外侧，二期带尿道的皮瓣转移行阴茎再造

其次，如何使再造阴茎的外形更加逼真、更加像真的阴茎是整形医生面临的第二大挑战。而阴茎外形的核心特点在于阴茎体和阴茎龟头从形状到颜色都呈现显著区分的不同特征，因此再造出逼真的龟头结构成为解决这个问题的关键。同样我们团队经过长期仔细的研究和探索，成功的解决了这个难题，不仅再造出颜色生动的龟头，而且还呈现出了近段膨大和冠状沟略凹陷的亚单位细节，成为迄今为止世界上再造外形最好最逼真的阴茎和龟头，该项技术也达到世界领先水平。

二期阴茎再造术术中即刻 术后3个月再造阴茎外观

除了尿道和外形外，所有患者最关心的问题就是再造阴茎的功能如何，即能否自如完成性生活的需要。患者自身的肋软骨是以前应用最多的再造阴茎的支撑体材料，切取肋软骨会增加供区损伤，而且肋软骨本身略弯曲特点、长度不足以及容易折断这些缺点都极大限制了肋软骨支撑材料的选择。20多年前可弯曲的银丝硅胶棒材料也曾短暂的进入到市场作为阴茎支撑体的选择，但由于需要使用时硬度不足、不用时又过硬的缺点，最终也销声匿迹。目前在国外主流的支撑体材料都是选用可膨胀的三件套阴茎假体作为支撑，可以在需要使用时手动控制使假体变硬从而使阴茎勃起以完成性交。但由于该类假体本身是为正常男性ED（勃起功能障碍）患者所设计生产，有两根支撑体且根部呈尖端（在男性应用是将假体插入到阴茎海绵体脚中使用），因此如果用在再造阴茎中就不那么合适，会显著增加假体外漏的并发症风险。针对这一难题，我们国内上海的依红公司也是国内唯一的三件套阴茎假体的生产制造商，针对再造阴茎的生理特点，改良了再造假体的生产工艺，特异定制了适合再造阴茎的可膨胀三件套阴茎假体，将两根支撑体改为一根，同时在支撑体底端设计了扩大的底座，方便假体在耻骨联合处的植入和固定，有了依红公司定制生产的假体神器植入，我们也就完美解决了再造阴茎的可控性自主勃起功能，获得了患者极大的认可和肯定。

进口可膨胀三件套假体 ED患者适用 上海依红公司可膨胀三件套假体 ED患者适用

经改良三件套单支撑体假体特异适用于再造阴茎 假体充水勃起术中

耳甲腔软骨切取放置于假体头端 防止外漏

值得注意的是，由于使用了人工材料的阴茎假体，同时在性交过程中阴茎远端不可避免的会承受假体传导过来的张力，因此为避免潜在的假体穿出外漏风险，我们进行了两大改进，第一，选用大腿股前外侧皮瓣而不是传统的前臂皮瓣来再造阴茎，因为股前外侧皮瓣切取时可以携带其下方的阔筋膜，术中以坚韧的阔筋膜来包裹假体，相当于替代正常阴茎的白膜组织，增加假体的保护，相比之下，前臂皮瓣携带的深筋膜其强度与阔筋膜相比相差甚远；其次，切取一块直径在1.5cm大小的耳甲腔软骨放置在假体远端，以特异增加对皮瓣局部的保护，防止假体外漏，这种方法也是我们团队的全球首创。

最后总结一下我们的技术创新以及我们全部手术的整体流程。

第一期手术：乳腺切除、乳头乳房整形+子宫、卵巢及阴道切除（妇科医生协助）+废弃阴道粘膜在大腿处预制尿道 +阴唇修整，第一次手术住院2-3周。

第二期手术：在第一期手术后半年左右时进行， 预制尿道的股前外侧皮瓣转移阴茎再造 + 阴唇脂肪移植阴囊再造，住院2-3周，出院后1周外院安放尿道支架，住院2天。

第三期手术；在第二期手术后半年，会阴部尿道会师吻接+阴茎假体植入， 住院2周。

整个三期手术全部完成正常需要一年半的时间，三次手术费用总计在25万左右，前两次手术后，患者保持蹲位小便，在第三次手术全部结束后，患者可以站立排尿，并能完成自主手动控制的勃起功能，标志着再造阴茎完美成功。

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